Angebotsbogen Bitte füllen Sie den Angebotsbogen vollständig aus, um Ihr Angebot zu erhalten. Das Formular kann nur auf einem großen Display ausgefüllt werden. Angaben zur Kontaktperson Anrede Bitte wählen Herr Frau Vorname Nachname E-Mail Beziehung zur betreuenden Person Bitte wählen Tochter / Sohn Ehepartner / in bzw Lebenspartner / in Enkel / in Gesetzlicher Betreuer / in Sonstiges Straße / Hausnummer Stadt / PLZ Telefon / Handy Wann können wir Sie am besten erreichen? Wieviel Personen im Haushalt? Wie viele Personen sollen betreut werden? Bitte wählen 1 2 Angaben Patient Patient 1 Geschlecht Bitte wählen Mann Frau Vorname Nachname Straße / Hausnummer Stadt / PLZ Geburtsdatum Familienstand Bitte wählen Verheiratet Alleinstehend Verwitwet Unter welcher Nummer ist die zu betreuende Person zu erreichen? E-Mail Patient Gewicht Größe Wurde der Patient bereits durch eine Betreuungskraft betreut? Bitte wählen Ja Nein Ist ein ambulanter Pflegedienst im Einsatz? Bitte wählen Ja Nein Wie oft kommt der Pflegedienst vorbei? Nachteinsätze? Bitte wählen keine sporadisch monatlich wöchentlich täglich Patient 2 Geschlecht Bitte wählen Männlich Weiblich Vorname Nachname Straße / Hausnummer Stadt / PLZ Geburtsdatum Familienstand Bitte wählen Verheiratet Alleinstehend Verwitwet Unter welcher Nummer ist die zu betreuende Person zu erreichen? E-Mail Patient Gewicht Größe Wurde der Patient bereits durch eine Betreuungskraft betreut? Bitte wählen Ja Nein Ist ein ambulanter Pflegedienst im Einsatz? Bitte wählen Ja Nein Wie oft kommt der Pflegedienst vorbei? Nachteinsätze? Bitte wählen keine sporadisch monatlich wöchentlich täglich Patientenbogen Patient 1 Pflegegrad Bitte wählen keiner 1 2 3 4 5 Ansteckende Krankheit Bitte wählen Ja Nein Allergien Bitte wählen Ja Nein Besondere Aufmerksamkeiten (Stürze in der Vergangenheit, Sturzhäufigkeit, Orientierungslosigkeit) Diagnosen Alzheimer / Demenz Schwerhörigkeit Bluthochdruck Parkinson Osteoporose Dialyse - Patient Geistige Behinderung Schlaganfall Diabetes Asthma Multiple Sklerose Gehbehindert MS-Patient Tumor Arthrose Rheuma Herz-Kreislauferkrankung Inkontinenz Dauerkatheter Krebs Patient 2 Pflegegrad Bitte wählen keiner 1 2 3 4 5 Ansteckende Krankheit Bitte wählen Ja Nein Allergien Bitte wählen Ja Nein Besondere Aufmerksamkeiten (Stürze in der Vergangenheit, Sturzhäufigkeit, Orientierungslosigkeit) Diagnosen Alzheimer / Demenz Schwerhörigkeit Bluthochdruck Parkinson Osteoporose Dialyse - Patient Geistige Behinderung Schlaganfall Diabetes Asthma Multiple Sklerose Gehbehindert MS-Patient Tumor Arthrose Rheuma Herz-Kreislauferkrankung Inkontinenz Dauerkatheter Krebs Orientierung & Mobilität Patient 1 Orientierung persönlich Bitte wählen Ja temporär sehr eingeschränkt Orientierung örtlich Bitte wählen Ja temporär sehr eingeschränkt Orientierung zeitlich Bitte wählen Ja temporär sehr eingeschränkt Mobilität generell Bitte wählen selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Muss die zu betreuende Person gehoben werden? Bitte wählen Ja Nein Muss die zu betreuende Person im Bett gelagert oder gedreht werden? Bitte wählen Ja Nein Treppensteigen Bitte wählen selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Eingesetzte Hilfsmittel Rollstuhl Hebehilfe Rollator Gehstock Badelift Treppenlift Andere Hilfsmittel Urinkontrolle Bitte wählen kontinent teilweise inkontinent inkontinent Stuhlkontrolle Bitte wählen kontinent teilweise inkontinent inkontinent Hilfsmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter An-/Auskleiden Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Patient 2 Orientierung persönlich Bitte wählen Ja temporär sehr eingeschränkt Orientierung örtlich Bitte wählen Ja temporär sehr eingeschränkt Orientierung zeitlich Bitte wählen Ja temporär sehr eingeschränkt Mobilität generell Bitte wählen selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Muss die zu betreuende Person gehoben werden? Bitte wählen Ja Nein Muss die zu betreuende Person im Bett gelagert oder gedreht werden? Bitte wählen Ja Nein Treppensteigen Bitte wählen selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Eingesetzte Hilfsmittel Rollstuhl Hebehilfe Rollator Gehstock Badelift Treppenlift Andere Hilfsmittel Urinkontrolle Bitte wählen kontinent teilweise inkontinent inkontinent Stuhlkontrolle Bitte wählen kontinent teilweise inkontinent inkontinent Hilfsmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter An-/Auskleiden Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Essen & Körperpflege Patient 1 Baden/Duschen und Körperpflege Bitte wählen selbstständig mit Hilfe Gesicht Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Mundpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Oberkörperpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Gesäß/Beine Pflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Intimpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Haare waschen Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Rasieren Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Handpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Fußpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Essen / Trinken Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Kau- & Schluckstörungen Bitte wählen keine Störung PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät Bitte wählen Ja Nein Einschlafen & Durchschlafen Bitte wählen problemlos sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rythmus gestört Charaktereigenschaften und Wesen des Patienten Patient 2 Baden/Duschen und Körperpflege Bitte wählen selbstständig mit Hilfe Gesicht Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Mundpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Oberkörperpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Gesäß/Beine Pflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Intimpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Haare waschen Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Rasieren Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Handpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Fußpflege Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Essen / Trinken Bitte wählen selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständige Unterstützung Kau- & Schluckstörungen Bitte wählen keine Störung PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät Bitte wählen Ja Nein Einschlafen & Durchschlafen Bitte wählen problemlos sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rythmus gestört Charaktereigenschaften und Wesen des Patienten Personal Ist ein Führerschein erforderlich? Bitte wählen Ja Nein Ist ein Auto vorhanden? Bitte wählen Ja Nein Muss die Betreuungskraft ein Auto mitbringen? Bitte wählen Ja Nein Profil der Pflege-Betreuungshilfen (bitte angeben) Bitte wählen Männlich Weiblich Egal Budget in EUR (bitte präzise angeben) Sprachkenntnisse (bitte angeben) Bitte wählen Sehr gut Gut Befriedigend Ausreichend Mangelhaft Keine Deutschkenntnisse Haushalt und Wohnsituation Ort Bitte wählen Großstadt Kleinstadt Dorf Patient - Wohnsituation Bitte wählen Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Einkaufsmöglichkeiten vor Ort Bitte wählen ca. 10 min ca. 20 min ca. 40 min ca. 60 min länger als eine Stunde Wohnsituation der Betreuungskraft Bitte wählen Eigene Wohnung im selben Haus eigenes Zimmer Kochen/Essensvorbereitung Bitte wählen Ja gelegentlich nie Wer übernimmt Einkäufe? Bitte wählen Familie Betreuungskraft Waschen/Bügeln Bitte wählen Ja gelegentlich Nie Begleitung bei Arzt- und Apothekenbesuchen Bitte wählen Ja gelegentlich Nie Gibt es Haustiere? Gibt es eine Haushaltshilfe? Bitte wählen Ja Nein Ist das Rauchen erlaubt? Bitte wählen Ja Ja, aber nur draußen Nein, nicht erwünscht Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft (Internet-Zugang zwingend notwendig) Appartment eigenes Bett Tisch Schrank Radio TV Computer Internetzugang Internetzugang beantragt eigenes Bad Telefonflatrate nach Polen möglich Tagestruktur Morgens Vormittags Mittags Nachmittags Abends Nachts Abschließende Bemerkungen und gewünschtes Startdatum (bitte präzise angeben) Nutzungsbedingungen Ich willige ein, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden dürfen. Zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch Betreuungshilfe Ott, willige ich ein kontaktiert zu werden und ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist schriftlich an die Betreuungshilfe Ott zu richten. Zurück Absenden Weiter Schritt 1 Schritt 2 Schritt 3 Schritt 4 Schritt 5 Schritt 6 Schritt 7 Schritt 8 Das ausfüllen des Formulars dauert c.a 10 Minuten (8 Schritte) Kontakt Telefon: 08823 - 944 13 75 Email: betreuungshilfe.ott@gmail.com Addresse: Partenkirchner Str. 60, 82481 Mittenwald Name Email Addresse Nachricht Datenschutz Datenschutz Mit dem Absenden Ihrer Anfrage erklären Sie sich mit der Verarbeitung der angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage gemäß unserer Datenschutzerklärung einverstanden. Senden 24Std. Hilfe mit Herz und Verstand - Daheim statt im Heim Home Leistungen Kosten und Zuschüsse Fragebogen Über uns Datenschutz Impressum Einsatzgebiete Copyright © 2024 Claus Ott Website by Goldfein-Webdesign
