Angebotsbogen

Ihre Kontaktdaten

Im ersten Schritt benötigen wir Ihre Kontaktdaten, damit wir uns für die weitere Abstimmung der Betreuungshilfe persönlich bei Ihnen melden können. Wichtig: Ihre Anfrage ist völlig unverbindlich!

Ihr Name*

Anrede Vorname Nachname

Straße, Nr.

PLZ

Ort

Telefon*

E-Mail*

Eingangsfragen zur zu betreuenden Person

Um den Fragebogen individuell auf Ihre Situation anzupassen, benötigen wir diese Fragen direkt zu Anfang.

Ihre Beziehung zu der zu betreuenden Person*

Wie viele Personen leben im Haushalt?*

Wie viele Personen leben insgesamt im Haushalt der zu betreuenden Person (inklusive der zu betreuenden Person(en))?

Wie viele Personen im Haushalt sollen betreut werden?*

Wie viele Personen in dem Haushalt der zu betreuenden Person sollen insgesamt betreut werden?

Angaben zur zu betreuenden Person

Folgende Fragen beziehen sich ausschließlich auf die Person, die betreut werden soll.

Name*

Anrede Vorname Nachname

Straße, Nr.

PLZ*

Ort*

Telefon (falls vorliegend)

E-Mail (falls vorliegend)

Familienstand*

Geburtsjahr*

Gewicht in kg*

Größe in cm*

Wurde die Person bereits durch eine Betreuungskraft betreut?

Ist ein ambulanter Pflegedienst im Einsatz?

Angaben zur ZWEITEN zu betreuenden Person

Folgende Fragen beziehen sich ausschließlich auf die ZWEITE Person, die betreut werden soll.

Name*

Anrede Vorname Nachname

Straße, Nr.

PLZ*

Ort*

Telefon (falls vorliegend)

E-Mail (falls vorliegend)

Familienstand*

Geburtsjahr*

Gewicht in kg*

Größe in cm*

Wurde die Person bereits durch eine Betreuungskraft betreut?

Ist ein ambulanter Pflegedienst im Einsatz?

Körperpflege der zu betreuenden Person

Folgende Fragen beziehen sich ausschließlich auf die Person, die betreut werden soll.

Baden/Duschen und Körperpflege generell

Gesicht

Handpflege

Fußpflege

Mundpflege

Haare waschen

Rasieren

Oberkörperpflege

Intimpflege

Gesäß/Beine

Essen & Trinken der zu betreuenden Person

Folgende Fragen beziehen sich ausschließlich auf die Person, die betreut werden soll.

Essen / Trinken

Kau- & Schluckstörungen

Spezielle Diät

Körperpflege der ZWEITEN zu betreuenden Person

Folgende Fragen beziehen sich ausschließlich auf die ZWEITE Person, die betreut werden soll.

Baden/Duschen und Körperpflege generell

Gesicht

Handpflege

Fußpflege

Mundpflege

Haare waschen

Rasieren

Oberkörperpflege

Intimpflege

Gesäß/Beine

Essen & Trinken der ZWEITEN zu betreuenden Person

Folgende Fragen beziehen sich ausschließlich auf die ZWEITE Person, die betreut werden soll.

Essen / Trinken

Kau- & Schluckstörungen

Spezielle Diät

Angaben zur gewünschten Betreuungskraft

Welche Eigenschaften sollte die Betreuungskraft mitbringen, die wir für Sie organisieren?

Soll die Betreuungskraft einen Führerschein besitzen?*

Zum Beispiel für Einkäufe oder Fahrten zum Arzt.

Ist ein Auto im Haushalt der zu betreuenden Person vorhanden?*

Zum Beispiel für Einkäufe oder Fahrten zum Arzt.

Muss die Betreuungskraft ein Auto mitbingen?*

Zum Beispiel für Einkäufe oder Fahrten zum Arzt.

Gewünschtes Profil der Betreuungskraft*

Gewünschte Sprachkenntnisse der Betreuungskraft*

Ihr Budget in EUR*

Bitte geben Sie Ihr monatliches Budget für die gewünschte Betreuungshilfe möglichst präzise an.

Abschluss

Sie haben das Ende des Fragebogens erreicht. Vielen Dank, dass Sie sich bis hierhin die Zeit genommen haben! Nach Absenden des Fragebogens melden wir uns kurzfristig bei Ihnen zurück.

Gewünschtes Startdatum der Betreuung*

An welchem Tag soll die Betreuungskraft frühestens bei Ihnen anfangen? Der Tag kann später noch angepasst werden.

Abschließende Bemerkungen

Haben wir etwas vergessen? Wollen Sie noch etwas vorab loswerden? Hier ist der richtige Platz dafür.

Phone

Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

Angebotsbogen

Ihre Kontaktdaten

Eingangsfragen zur zu betreuenden Person

Angaben zur zu betreuenden Person

Angaben zur ZWEITEN zu betreuenden Person

Patientenbogen der zu betreuenden Person

Tagesstruktur der zu betreuenden Person

Patientenbogen der ZWEITEN zu betreuenden Person

Tagesstruktur der ZWEITEN zu betreuenden Person

Mobilität & Orientierung der zu betreuenden Person

Mobilität & Orientierung der ZWEITEN zu betreuenden Person

Körperpflege der zu betreuenden Person

Essen & Trinken der zu betreuenden Person

Körperpflege der ZWEITEN zu betreuenden Person

Essen & Trinken der ZWEITEN zu betreuenden Person

Angaben zur gewünschten Betreuungskraft

Haushalt und Wohnsituation der zu betreuenden Person(en)

Abschluss